लेख्य प्रमाणक
मैं कुमार तिवारी वल्द तिवारी सा०- रोड थाना वो पोस्ट – रक्सौल, जिला-पूर्वी चम्पारण सच – सच हलफन ब्यान निम्नलिखित करता हूँ :-
1. यह कि मैं उपरोक्त पते का स्थाई निवासी हूँ |2. यह कि मैं बी० एस० एन० कम्पनी का उपभोक्ता हूँ मेरा मोबाइल सिम नं० xxxxxxxx20 है |3. यह कि मेरा मोबाइल खराब होने के कारण सिम कार्ड घर में रखा था, घर में से कही घूम हो गया है, जो काफी खोजबीन किये कही कुछ पता नहीं चला है |4. यह कि उक्त शपथ पत्र मेरा सिम कार्ड बंद वो लॉक कर दुसरा निर्गत वास्ते है |
ह० शपथकर्त्ता
सत्यापन
मैं कुमार तिवारी पुन: घोषणा करता हूँ कि उपरोक्त सारी बाते मेरे जानकारी में सत्य वो दुरुस्त है |ह० प० अधिवक्ता ह० शपथकर्त्ता
नोट :- यह fomate शपथ पत्र पर प्रिंटिंग करके | इसे अधिवक्ता के पास ले जाए | उनका हस्ताक्षर करने के बाद आप अपने अनुमंडल के कार्यपालक दण्डाधिकारी के पास लेकर उनका हस्ताक्षर करवा लें | उसके पश्चात् आप अपने नगर पालिका या अंचल में जमा करे जहाँ जन्म प्रमाण पत्र का सुधार किया जाता है |


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